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我國醫療保障制度的發展望醫療保障體系面臨的問題CONTENTS基本醫療保障體系醫療保障體系的發展歷程及現狀目錄4321

PART01 醫療保障體系的發展歷程及現狀

醫療保障體系的發展歷程及現狀醫療保障體系的發展歷程及現狀初步探索階段改革框架構建階段全面建設階段

醫療保障體系的發展歷程及現狀我國醫療保障制度改革的主要歷程0194年之前 自發改革021994年 “兩江”試點031996年 擴大試點041998年 出臺《決定》公費醫療勞保醫療

醫療保障體系的發展歷程及現狀我國醫療保障制度改革的主要歷程01新型農村合作醫療2003年開始試點 2008年全國推開02城鎮居民基本醫療保險2007年開始試點 2009年全國推開03醫療救助2003年建立農村醫療救助制度 2005年建立城市 醫療救助制度

醫療保障體系的發展歷程及現狀“三縱三橫”醫療保障體系多 層 次 醫 療 保 障 體 系公務員 補助商業 保險企業補充保險特殊 人群職工基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險新型農村合作醫療城鄉社會醫療救助體系主體 托底 補充保障

PART02 基 本 醫 療 保 障 體 系

基本醫療保障體系概況目前我國已經基本形成了“三加一”的醫療保障體系，包括三大公立醫療保險，即城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險，此外加上城鄉醫療救助制度，分別覆蓋城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群。

基本醫療保障體系城鎮職工基本醫療保險（1998年）01城鎮居民基本醫療保險（2007年）02新型農村合作醫療（2003年）03基本醫療保險醫療服務管理主要政策04

基本醫保人群基本醫療保險保障人群為城鎮職工、城鎮居民（包括在校學生、兒童、沒有收入的老年人、喪失勞動能力者）；農村居民通過參加新型農村合作醫療享受基本醫療保險保障。 基本醫療保險堅持“低水平、廣覆蓋”的原則。基本醫療保障體系

基本醫療保障體系覆蓋范圍城鎮職工基本醫療保險城鎮大部分從業人員，包括企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位的城鎮職工，也包括這些單位的靈活就業人員和農民工。城鎮居民基本醫療保險城鎮中不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的學生（包括大學生）、少年兒童和其他非從業城鎮居民。新型農村合作醫療保險所有農村居民都可以參加新型農村合作醫療。 以家庭為單位自愿參加。

基本醫療保障體系基本醫保的錢怎么交？政府補給多少？

基本醫療保障體系城鎮職工基本醫療保險由用人單位和職工共同繳納。 用人單位繳費率控制在職工工資總額的6%左右，在職職工繳費率為本人工資的2%。籌資城鎮居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。 2011年各級財政對居民醫保參保補助標準為不低于人均200元。新型農村合作醫療保險實行家庭繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制。 2011年各級財政對新農合參保補助標準為不低于人均200元。

基本醫療保障體系城鎮職工基本醫療保險統賬結合：個人賬戶主要支付門診費用以及在定點藥店購藥費用。統籌基金用于支付符合規定的住院和部分門診、大病醫療費用。支付待遇城鎮居民基本醫療保險基金主要用于支付住院和部分門診大病醫療費用，并設有起付線和封頂線。新型農村合作醫療保險主要補助參合農民的住院費用和部分門診醫療費用，并設有起付線和封頂線。

基本醫療保障體系醫療保險的保障功能需要通過購買醫療服務來實現。由于醫療服務存在高度專業性、資源相對壟斷性等特點，醫患之間信息不對稱，不能實現完全充分的市場競爭。因此，醫療保險機構必須承擔控制醫療費用的責任，對醫療機構的服務行為進行有效管理和引導，主要管理手段是三個目錄、兩個定點、一個結算辦法，簡稱“三二一”。基本醫療保險醫療服務管理主要政策

01服務項目管理通過制定相關標準和辦法，確定基本醫療保險可以支付的醫療服務項目范圍。主要包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，簡稱“3個目錄”。 參保人員在“3個目錄”規定范圍內發生的醫療費用，由基本醫療保險基金按規定支付。02就醫管理城鎮基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。醫療保險經辦機構同定點機構簽訂協議，明確各自的責任、權利和義務。參保人員在定點醫療機構就醫發生的費用，按基本醫療保險規定支付。 參保人員可以選擇若干包括社區、基層醫療機構在內的定點醫療機構就醫、購藥，也可以持處方在若干定點藥店購藥。醫療保障體系的發展歷程及現狀

醫療保障體系的發展歷程及現狀03結算管理醫療費用結算方式是指醫療保險費用撥付的方式和流向，不同的支付方式與標準產生不同的激勵機制。目前各地實行按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付制、按病種付費等多種結算方式。 從醫療保險結算的發展趨勢看，由單一的結算方式向復合式結算方式轉變，如門診和住院通常采取不同的結算方式；由以按服務項目付費為代表的后付制向預付制轉變，越來越多的國家和地區選擇按病種付費、按人頭付費等，有助于調動醫療機構和醫生主動控制醫療費用的積極性?。

PART03 醫療保障體系面臨的問題

醫療保障體系的發展歷程及現狀人社部提供的最新數據顯示：我國城鎮職工基本醫療保險參保人數為2.2億人；城鎮居民醫保參保人數1.8億人；新農合參合人數8.33億人；2009年，全年共累計資助5650萬人參保參合，住院救助520 萬人次，門診救助1083萬人次。但仍有1億多人沒有納入醫保體系，得不到基本醫療保障。保障水平總體不高，人群待遇差距較大籌資和保障水平總體不高，部分重病患者參保后個人負擔仍然較重。醫療保障范圍以住院為主，常見病、多發病的門診醫療費用統籌正在推進過程中。12

醫療保障體系的發展歷程及現狀城鄉之間、區域之間保障水平不均衡，城鎮居民醫保和新農合待遇明顯低于城鎮職工醫保，中西部地區與東部沿海地區待遇水平落差較大。保障水平總體不高，人群待遇差距較大多層次醫療保障制度不健全，只有部分人群有補充保險，商業保險產品與基本醫療保障銜接不夠，醫療救助的能力也很有限，家庭因病致貧的現象時有發生34

醫療保障體系的發展歷程及現狀適應流動性方面不足 城鄉基本醫療保險分屬不同部門管理，參保人員在城鄉之間、區域之間流動以及身份發生變化時，醫保關系轉移接續困難。醫保關系轉移接續困難特別是部分異地安置退休人員反映就醫報銷不便，需要墊付醫藥費用，一些退休人員要求享受居住地醫療保險待遇。 異地就醫問題突出

醫療保障體系的發展歷程及現狀保證可持續性方面不足 統籌層次不高。目前仍然以縣級統籌為主，共濟性不強，基金抗風險能力較差，同時也造成了大量異地就醫 。醫藥費用成本控制機制未完全建立。按照醫改要求，醫療保障對醫療服務的監督和制約作用需要進一步發揮。醫保經辦機構（即醫保中心）經辦服務能力不適應事業的快速發展。

醫療保障體系的發展歷程及現狀醫療保險基金運行承受著越來越大的支付風險雖然住院醫療費用增速趨緩，但影響總費用的住院天數和藥品支出居高不下，而且診療費上升壓力趨強；參保人員年齡結構變化，特別是人口老齡化將增加基金壓力；過度的、無規劃的補充保障將削弱基本保障分擔機制的作用；醫療技術進步、需求拉動、疾病譜變化等對基金支出影響。

PART04 我國醫療保障制度的發展展望

醫療保障體系的發展歷程及現狀擴大覆蓋面，盡快實現全民醫保的目標全面解決歷史遺留問題 推進大學生參保 加大推進靈活就業人員、農民工等參保力度，落實選擇參保政策，提高參保率 使新農合參合率繼續保持較高水平

醫療保障體系的發展歷程及現狀提高并均衡醫療保障待遇水平， 保障人民群眾基本醫療提高封頂線 提高住院醫療費報銷比例 進一步降低大病、重病患者個人負擔 拓寬保障范圍 加大醫療救助力度

醫療保障體系的發展歷程及現狀加強醫療保險管理，提高基金使用效率編制包括醫療保險在內的社會保險預算，使基金管理更加科學、規范 提高醫療保險統籌層次，基本實現市級統籌，增強基金共濟能力。 加強醫療服務管理，推行定點醫療機構分級管理等制度，充分發揮醫療保險對醫療服務的監督和制約作用 改進支付方式。

醫療保障體系的發展歷程及現狀改進醫療保險服務，方便參保群眾推行直接結算，減少個人墊付醫藥費用，著力解決參保人員“跑腿”和“墊支”問題 以異地安置退休人員為重點，改進異地就醫結算管理服務 做好基本醫療保障關系轉移接續工作，做到手續簡便、流程規范、數據共享，方便廣大參保人員接續基本醫療保險關系和享受待遇 充分利用社會資源，探索委托具有資質的商業保險機構等提供醫療保障服務，最大限度方便參保人員

謝謝您的聆聽 CHINA’S MEDICAL SECURITY匯報人：XXX 日期：XXXX年XX月

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