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目 錄急腹癥概述 外科急腹癥的診斷方法 急腹癥的鑒別診斷 常見外科急腹癥的治療原則 常見外科急腹癥的具體處理

急腹癥概述Overview of acute abdomen第一部分

什么是急腹癥急腹癥是指以突然腹痛為首要表現，需要緊急處理（包括外科手術）的腹部臟器病變的總稱，其特點： 起病突然 病情重 病因復雜和發展變化快 常涉及到內、外、婦、兒等各科許多疾病。 腹痛是臨床上最常見的癥狀之一，是機體器質性病變或功能性紊亂的信號，也是使病人就醫的警鐘和臨床診斷的重要線索。 已知來自腹腔的生理或病理刺激通過交感神經、副交感神經和腹膜壁層的脊神經三條途徑傳入中樞神經系統。 腹痛有內臟性痛、反射性痛和軀體性痛三種。腹痛的發生機理

腹痛的分類1、內臟性痛 是由于內臟的痛覺神經末稍受到了刺激所致，特點有： (1)呈持續性鈍痛或陣發性絞痛 (2)痛覺深位而廣泛，定位不明確 (3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張 (4)內臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神 經興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內臟動力功能失常，如胃腸道、膽道、輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。2、軀體性痛 是由于內臟的痛覺神經末稍受到了刺激所致，特點有： (1)呈持續性鈍痛或陣發性絞痛 (2)痛覺深位而廣泛，定位不明確 (3)不伴有皮膚感覺過敏或腹肌緊張 (4)內臟性痛多伴有惡心、嘔吐、出汗等迷走神 經興奮的癥狀。臨床上多見于早期急性闌尾炎，內臟動力功能失常，如胃腸道、膽道、輸尿管痙攣或梗阻，消化道潰瘍等。

腹痛的分類3、反射性痛 又稱牽涉痛，是由于內臟痛覺神經末稍沖動，進入脊髓后擴散至相應的脊神經所致。 特點有： (1)反射性痛的體表部位與腹腔病變內臟有一定距離（遠離病變的腹壁、胸、背部），反之，有時腹部以外的疾病，可引起腹部感應性疼痛，即“假性腹痛”。 (2)痛覺比較尖銳，定位比較明確，多位于兩側。 (3)相應的部位符合脊神經節段性分布，相應的體表皮區可有皮膚痛覺過敏和腹肌緊張。 ①臨床上常見腹腔炎癥、出血使左右橫膈部位受刺激時，可向左右肩部放射痛； ②急性闌尾炎牽涉痛表現在臍周。 ③膽絞痛向右肩及右肩胛區放射痛。 ④輸尿管結石牽涉痛為同側腹股溝、會陰部及大腿內側。

外科急腹癥的診斷方法Diagnosis of surgical acute abdomen第二部分

詢問病史年齡與性別 既往病史 腹痛: 腹痛是急腹癥的主要癥狀，從以下8個方面詳細了解腹痛的情況：1、誘因 ，2、時間，3、部位，4、性質，5、特點，6、程度，7、演變（部位、性質、程度），8、放射痛 抓住病史特點，重點應放在腹痛和消化道癥狀上，著重了解起始情況、腹痛的部位、性質和程度。 （1）起病情況：包括發病的誘因、起病的緩急、癥狀出現的先后主次和演變過程等。 （2）腹痛的部位：一般來說，起病時最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規律外，應注意以下情況： 轉移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉移至右下腹。 異位內臟引起的腹痛等。 放射性痛。由于內臟病變，因神經支配的關系，受刺激的內臟神經末稍沖動而在脊髓的相應體表部位出現疼痛，常見的有： 急性膽囊炎及膽管疾病可放射至右肩背部； 急性胰腺炎可放射至左腰背部； 腎及輸尿管結石可向同側腹股溝、會陰部及大腿內側放射，偶有引起對側放射痛； 右下葉肺炎、胸膜炎、心肌梗塞可向同側上腹部放射

腹痛的性質腹痛的性質（往往表示病變的不同性質）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續性、陣發性及持續性伴陣發加重三種： 持續性腹痛—腹內炎癥和出血，如急性闌尾炎； 陣發性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲； 持續性腹痛伴陣發性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發生絞窄時，膽道結石全并膽道感染等。腹痛的程度：一般說來，腹痛程度反應了腹內病變的輕重，但不同的病人對疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現比較劇烈。 此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區別： 實質性臟器發炎可出現持續性脹痛。 胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學性刺激腹膜所至。 膽道蛔蟲病呈陣發性鉆頂痛。 機械性腸梗阻為陣發性絞痛。

體格檢查全身檢查：應對病人的一般情況作全面了解 腹部檢查：腹部檢查要多次反復對比進行 （1）視診：觀察腹型、腹股溝部有無包塊、胃腸型、腸蠕動波、腹壁靜脈曲張、有無手術切口疤痕等。 （2）捫診：囑病人平臥屈膝，使腹壁松弛，從無痛區域開始，然后再捫及可疑部位。注意壓痛部位，有無腹膜刺激征，包塊，水波感及腹腔內其它臟器的觸診。 （3）叩診：注意叩診音的性質、肝濁音界、移動性濁音及肝腎區叩擊痛。 （4）聽診 腸鳴音亢進常為急性腸炎或機械性腸梗阻的表現 氣過水聲或金屬音則為腸梗阻 腸鳴音減弱或消失，提示急性腹膜炎 （5）直腸指檢應根據疾病的特點進行針對性的檢查。先作全身檢查，然后重點檢查腹部。

急腹癥的鑒別診斷Differential diagnosis of acute abdomen第三部分

首先判斷有無外科急腹癥 (1)、內科急腹癥的特點： ①一般先有發熱或嘔吐、腹瀉，而后出現腹痛。 ②腹痛程度較輕，或痛無定處，腹痛部位不明。 ③腹部無局限性固定壓痛點，患者常“喜按”，一般沒有反跳痛，更無腹肌緊張。腸鳴音正常或活躍。 ④若為女性，出現中下腹痛并向會陰部放射或伴有月經紊亂，陰道出血者應考慮婦科疾患。 ⑤可有其它部位的陽性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音。(2)、外科急腹癥的特點： ①腹痛起病較急，腹痛多先于發熱或嘔吐。 ②腹痛較重，且腹痛部位明確，有固定的壓痛點，患者多“拒按”。 ③常伴腹膜刺激征：腹痛區壓痛、腹肌緊張和反跳痛，是外科急腹癥特有體征。（但除外少數腎絞痛、肺炎、冠心病和腹壁創傷）。 ④腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音不正常，腸鳴音亢進或消失。更支持外科急腹癥。

其次是判斷外科急腹癥的性質，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因（1）急性炎癥性疾病共同特點有： ①一般起病較急，腹痛為持續性。 ②常有腹膜刺激征，可出現壓痛、反跳痛和腹肌緊張（腹膜刺激征）。 ③全身中毒癥狀的出現：T、P、白血球升高等。 例如：急性蘭尾炎、急性膽囊炎、急性膽管炎、急性胰腺炎、急性出血性腸炎（2）急性穿孔性疾病共同特點有： ①發病突然，呈突然持續性腹痛 ②腹痛劇烈呈刀割樣，腹痛開始即在病變所在部位，迅速擴展至全腹 ③出現腹膜刺激征：壓痛+腹肌緊+反跳痛 ④腸音減弱或消失（“安靜腹”） ⑤腹部X線檢查可見膈下游離氣體 ⑥診斷性腹腔穿刺可抽出胃腸內容物 例如：胃十二指腸潰瘍穿孔、外傷性胃腸穿孔、小腸穿孔、大腸穿孔、膽囊穿孔、蘭尾穿孔

其次是判斷外科急腹癥的性質，是屬于炎癥、梗阻還是出血所致，也是確定腹痛的病因（3）、急性梗阻性疾病共同特點有： ①起病急驟，開始癥狀即劇烈 ②腹痛為典型絞痛，有間歇期，呈陣發性加劇 ③多伴有嘔吐，早期為反射性，晚期為逆流性 臟器梗阻所特有的征象： 如腸梗阻時，可有腸鳴音亢或氣過水聲。 膽道梗阻時，可伴喂寒、發熱、黃疸。 ④化驗室檢查、X線及B超檢查可提供診斷依據。 例如：機械性腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲、卵巢囊腫蒂扭轉、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管缺血性疾病（4）、 腹腔內出血疾病共同表現有： ①有嘔血、便血等；腹內出血可有外傷，女性有停經史； ②為持續性鈍痛，腹膜刺激征較輕； ③可出現失血性休克征象和移動性濁音； ④紅細胞計數和血紅蛋白呈進行性下降； ⑤診斷性腹腔穿刺（或陰道后穹窿穿刺）可抽出不凝固血液。 例如：外傷性肝、脾、胰、腎破裂出血、腹腔內血管破裂出血、自發性肝脾破裂、腹膜后血腫、宮外孕破裂出血

常見外科急腹癥的治療原則Principles of treatment of surgical acute abdomen第四部分

診斷不明時的處理（1）、嚴密觀察、反復檢查、邊治療邊認真分析； （2）、觀察中的必要處理：按具體病情，采取禁食，胃腸減壓，觀測T、P、BP，糾正水、電解質失調，防治休克等措施 （3）、未明確診斷前，慎用以下措施： ①不可輕率應用嗎啡類止痛劑， ②如不能排除腸壞死和腸穿孔，應禁用瀉藥和灌腸。 （4）、非手術治療指征： ①癥狀及體征已穩定或好轉者 ②起病已超過3日以上而病情無變化者 ③腹膜刺激征不明顯或已局限化者 （5）、剖腹探查指征： ①疑有腹腔內出血不止者 ②疑有腸壞死或腸穿孔而有腹膜炎征者 ③觀察或治療幾小時后，疼痛不緩解，腹部體征不減輕，一般情況不好轉，或反而加重等。

診斷明確者處理（1）、需要立即手術： ? 腹部貫通傷 ? 腹部閉合傷并血腹和休克或彌漫性腹膜炎 ? 特殊類型急性闌尾炎 ? 絞窄性腸梗阻 ? 重癥膽管炎 ? 急性膽囊炎、膽管炎并穿孔 ? 消化道穿孔并彌漫性腹膜炎 ? 急性重癥胰腺炎出現高熱、腹肌緊張或低血壓等并發癥 （2）、可在嚴密觀察下行非手術治療，必要時急診手術 ? 腹部閉合傷，B超確診治為肝、脾、腎輕度裂傷且無明顯腹腔積血或腹膜炎表現 ? 一般類型急性闌尾炎 ? 急性單純性機械性腸梗阻 ? 急性膽囊炎、膽管炎 ? 消化性潰瘍空腹穿孔或小穿孔已閉合，腹膜炎局限 ? 術后吻合口、縫合口漏，腹膜炎局限且引流通暢 ? 原發性腹膜炎 ? 腹腔、肝臟單個膿腫，膿腔較小，急性胰腺炎未發生嚴重并發癥 ? 大腸癌所致的慢性腸梗阻（3）、一般不需要手術的外科急腹癥 ? 麻痹性腸梗阻一般不宜手術，但高度腸脹氣有可能造成腸壁壞死、穿孔者應手術減壓 ?蛔蟲、糞塊所致的急性腸梗阻 ?腹膜后血腫無進行性失血表現

常見外科急腹癥的具體處理Specific treatment of common surgical acute abdomen第五部分

常見外科急腹癥的具體處理1、腹腔實質臟器破裂大出血并休克： （1）、積極抗休克的同時迅速有效地手術止血 ①如出血很猛無法顯露，術者應迅速用手捏住肝蒂、脾蒂或腎蒂。然后擴大切口，清理腹腔，用無損傷鉗阻斷血管 ② 嚴重肝破裂阻斷肝蒂能不能控制出血，可用鹽水墊創面壓迫止血，經抗休克在血壓稍回升后逐漸去除鹽水墊，辯認損傷部位進行修補； ③ 有創面斷裂血管，應盡量結扎創面破裂血管及膽管，不易游離結扎者，可用8字縫合結扎，以防術后出血或膽漏。 ④ 嚴重的肝脾腎破裂或脾蒂、腎蒂大血管損作，應果斷行肝部份、脾、腎切除術，只有在裂傷較輕、生命體征穩定下才考慮保脾術。 （2）、警惕嚴重多發傷：以下幾點有助于多發傷的及早發現： ① 分析暴力強度：汽車撞傷、高空墜落傷大多為多發傷。 ② 全面而有重點的體格檢查： 皮膚損傷的部位可提示相應部位內臟損傷，同時還需考慮對沖傷。 胸部呼吸音減弱或消失則提示血氣胸。 氣管插管發現氣管內有鮮血，即使量很少也應高度警惕肺損傷。

常見外科急腹癥的具體處理 2、繼發性腹膜炎 （1）、切斷感染源： 切除穿孔的闌尾和膽囊、壞死的腸管及消化性潰瘍急性穿孔的病因治療，徹底清除腹腔膿液以盡可能地清除感染物。一般認為，空、回腸和右半結腸的病變腸段切除后即使未作腸道準備或存在較明顯的腹膜炎，也可行一期吻合。左半結腸的病變段切除后需根據具體情況靈活采用一期吻合加近端腸管造口或Hartmann手術。 （2）、大量生理鹽水腹腔灌洗： 徹底清除壞死組織、膿苔，吸盡膿液后用大量生理鹽水沖洗腹腔及所有潛在間隙和隱窩，直到吸出的灌洗液清澈為止。 （3）、充分而有效的腹腔引流： 在腸管縫合口、吻合口附近和盆腔應常規放置引流管或煙卷式引流條，根據引流量多少于術后1-3天拔除，用于預防吻合口或縫合口漏的引流物應在術后5-7天視病情拔除

常見外科急腹癥的具體處理 3、急性腸梗阻 （1）、手術前明確診斷 判斷是否存在腸梗阻 明確機械性性還是動力性腸梗阻 是單純性還是絞窄性腸梗阻 是高位還是低位梗阻 是完全性還是不完全性梗阻 是什么原因引起的梗阻 （2）、腸梗阻的基礎療法：禁食、胃腸減壓;糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡;防止感染和中毒 （3）查明梗阻部位、解除梗阻因素： 可循擴張的腸管 向遠端尋找，動作要輕巧，不作無關的探查。首先解除梗阻本身，如切除束帶、分離粘連、腸扭轉復位、嵌頓疝內容還納等。同時應重視病因處理。

常見外科急腹癥的具體處理（4）、梗阻腸管生機的判斷與處理： ①腸管生機的判斷： 在解除梗阻后有下列表現說明腸管已無生機： 腸壁已呈黑色并塌陷； 腸壁已失去張力和蠕動能力，腸管呈麻痹擴大，對刺激無收縮反應； 相應的腸系膜終末小動脈無搏動，如有可疑，可用等滲鹽水紗布熱敷或用0.5%的普魯卡因作腸系膜根部封閉，倘若觀察10-30分鐘仍無好轉，說明腸管已經壞死 若腸管生機一時難以肯定，特別當病變腸管較長，切除后會導致短腸綜合征的危險，則可將其回納入腹腔，縫合腹壁，于18-24小時后，再次行剖腹探查術。 （2）腸管是否有病變，特別是腫瘤，必要時，術中快速切片，病理檢查 （3）腸梗阻的術中處理原則 ①腸管有生機無病灶：只需解除梗阻。 ②腸管有生機有病灶：需切除病灶，解除梗阻。右半結腸以下，一期吻合；左半結腸及直腸，一般情況下，切除病灶加造瘺，三個月后，關瘺或永久性造瘺；病情危急情況下，可不切除病灶，只造瘺，三周后二期處理病灶。目前，新觀點，可在減壓灌洗后一期縫合。 ③腸管無生機、無病灶：則行一期或二期縫合

常見外科急腹癥的具體處理（5）、腸管減壓與腹腔污染的防治： 腸管高度膨脹時必須減壓，施行腸切除術者應盡可能利用切斷處減壓。可先切斷遠端，然后將待切除的腸管完全游離后移至腹腔外進行。腸管減壓比腸切除更易污染腹腔、必須重視。 （6）、腹腔引流與胃、腸減壓： 施行升結腸或降結腸部分切除端-端吻合者，應在吻合口附近放置引流管。伴嚴重腹腔感染者直腸膀胱（子宮）陷凹應放置引流管。小腸梗阻術后應保留有效的胃腸減壓管（鼻胃管）。大腸梗阻、尤其是施行結腸、直腸部分切除后一期吻合者術畢應常規擴肛。