醫(yī)保政策培訓(xùn)宣講人：某某某 時(shí)間：20XX.XX基本醫(yī)療保障醫(yī)保政策培訓(xùn)

目錄

第一部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes醫(yī)保政策相關(guān)概述

我市基本醫(yī)療保障體系由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、居民醫(yī)療保險(xiǎn)、大學(xué)生醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、鐵路醫(yī)保、市直保健、市直離休、企業(yè)離休、傷殘軍人。 目前我院能進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算的險(xiǎn)種有：市直離休、市直保健、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、大學(xué)生醫(yī)保、鐵路醫(yī)保、新農(nóng)合等（9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)） 我院分別與9個(gè)遠(yuǎn)城區(qū)：（洪山、江夏、沌口開發(fā)、漢南、蔡甸、東西湖、黃陂、新洲、東湖高新） 簽訂了新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并實(shí)行了住院費(fèi)用網(wǎng)上直補(bǔ)。

——參保范圍：1、本市機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、城鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)事業(yè)單位的職工和退休人員。2、辦理了城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員。——基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品分甲類、乙類和自費(fèi)藥品。1、甲類藥品、乙類藥品費(fèi)用，按規(guī)定分別由醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保者個(gè)人支付。

第二部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes各類醫(yī)療保險(xiǎn)政策

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參保人員在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)住院、門診緊急搶救、門診治療部分重癥疾病、門診治療部分慢性疾病其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)超過10萬元以上時(shí)，進(jìn)入大額醫(yī)療保險(xiǎn)。

——參保對(duì)象：1、各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專和技校學(xué)生）、18周歲以下的居民。2、低收入家庭的老人）。 ——居民醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元；2 結(jié)核內(nèi)、外科定額： 4230元；3 其他病種定額： 1800元；

第三部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes醫(yī)保政策存在問題

在武漢市內(nèi)的各類全日制普通高校（包括民辦高校、獨(dú)立院校、分校、高等職業(yè)技術(shù)學(xué)院及科研院所，以下統(tǒng)稱高校）中接受普通高等學(xué)歷的全日制本專科生、全日制研究生均屬于登記對(duì)象。——大學(xué)生醫(yī)保定額：1、肝炎定額： 4770元；2、結(jié)核內(nèi)、外科定額： 4230元；3、其它病種定額： 1800元；

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在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，大學(xué)生醫(yī)保基金最高支付限額為10萬（含參保居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院、門診重癥治療、普通門診、住院分娩、和轉(zhuǎn)市外住院治療醫(yī)保基金累計(jì)支付數(shù)額）-----鐵路醫(yī)保三大目錄 按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。鐵路醫(yī)保定額：結(jié)核內(nèi)、外科定額： 5300元；肝炎定額：其他感染性疾病定額：

第四部分performance in workplace execution comes from careful execution workplace execution comes醫(yī)保政策管理要求

不得使用《藥品目錄》外藥品。嚴(yán)格控制單次住院醫(yī)療總費(fèi)用。新農(nóng)合患者住院期間的藥品費(fèi)用不得超過住院總費(fèi)用的40%。新農(nóng)合住院患者按照衛(wèi)生部公布的112個(gè)病種臨床路徑執(zhí)行，臨床路徑外的費(fèi)用視為過度醫(yī)療

新農(nóng)合病員大量使用營(yíng)養(yǎng)藥品： 脂溶性維生素。 使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬：使用乙類藥品、自費(fèi)藥品未告知患者及家屬；未填寫知情同意書。 降低入院標(biāo)準(zhǔn)：無住院指證的患者收入院、為套取醫(yī)保基金把患者收治入院做檢查。（屬于騙保行為）分解住院：為套取醫(yī)保基金定額將不符合出院標(biāo)準(zhǔn)的患者開出院，15天內(nèi)再次入院；分院及科室之間結(jié)核轉(zhuǎn)肝炎、肝炎轉(zhuǎn)結(jié)核、艾滋病轉(zhuǎn)結(jié)核等。

醫(yī)療服務(wù)管理門診患者：門診普通患者處方管理：遵循“急三、慢七”的用藥原則。不得開大處方。單張藥品處方不得超過150元。門診重癥患者處方管理：?jiǎn)螐執(zhí)幏讲坏贸^15天。同一種藥品，當(dāng)天不得開具2張?zhí)幏健?/p>

并簽訂患者知情同意書。乙類藥品費(fèi)用不得超過總藥品費(fèi)用的70%。控制人均住院醫(yī)療費(fèi)用，按當(dāng)月住院總?cè)舜螄?yán)格按照各類別定額控制統(tǒng)籌支付費(fèi)用，超出部分將不納入醫(yī)療收入。醫(yī)院堅(jiān)決不做連成本都收不回的買賣。

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