MY PRESENTATION顱腦外傷護(hù)理查房

CONTENTS病例介紹顱腦外傷知識(shí)護(hù)理診斷及措施相關(guān)知識(shí)提升目錄

病例介紹

入院診斷：急性重型顱腦損傷腦疝右側(cè)額顳枕頂部急性硬膜下血腫右側(cè)額顳葉腦挫裂傷外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血右側(cè)顳骨骨折顱底骨折左側(cè)第六肋骨骨折，左側(cè)鎖骨骨折 6床患者薛伯琴，女，73歲，于2018-06-15 因“頭部外傷伴意識(shí)喪失一小時(shí)余”入院，急診在全麻下行的右側(cè)開顱血腫+去骨瓣減壓術(shù),術(shù)中見(jiàn)右額顳頂硬膜下血腫70ml,額顳頂廣泛腦挫裂傷。術(shù)畢保留經(jīng)口氣管插管入我病房監(jiān)護(hù)，患者昏迷，GCS7(E1V1M5),雙瞳2.0mm，光反應(yīng)均消失，硬膜外引流管一根接負(fù)壓袋，硬膜下引流管一根接引流袋，引出血性液體。骨窗壓力不高，暫不予甘露醇脫水，予禁食、止血、抑酸抗感染、改善腦代謝等治療。患者左鎖骨骨折，予左肩部制動(dòng)。患者暫無(wú)家屬。

06-15~06-22 患者有發(fā)熱，38.5以內(nèi)，予物理降溫；06-15、06-18 患者Hb低，凝血功能差，予輸血和血漿；06-16 患者雙瞳由2變3，頭顱CT示：顱內(nèi)血腫有增加，可考慮手術(shù)治療，加強(qiáng)脫水、止血，抗感染；06-18 患者家屬已聯(lián)系到，今予鼻飼流質(zhì)；患者再 復(fù)查頭顱CT示顱內(nèi)血腫較前增加，家屬不同意手術(shù)治療，繼續(xù)予脫水、止血、抗感染及腦保護(hù)治療；06-19 患者能自行睜眼，神志模糊，E4V1M5,建議行氣管切開，家屬未同意；06-22 、06-23 患者出現(xiàn)腹瀉，予減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入患者住院期間，血壓高，予間斷硝普鈉控制血壓，使用一周后，停用，改用口服氨氯地平降壓。

顱腦外傷知識(shí)

顱腦外傷是外界暴力直接或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見(jiàn)的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識(shí)、思維、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙；顱腦外傷病情復(fù)雜、變化快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。

護(hù)理診斷及措施

護(hù)理診斷1：清理呼吸道無(wú)效 與意識(shí)障礙不能自行排痰及臥床使痰液淤積有關(guān)護(hù)理診斷2：潛在并發(fā)癥：腦疝護(hù)理診斷3：潛在并發(fā)癥:感染（肺部，泌尿系）護(hù)理診斷4：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與腦損傷后高代謝高熱等有關(guān)護(hù)理診斷5：有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷后意識(shí)和肢體功能障礙及長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷6：自理缺陷 與意識(shí)障礙有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：護(hù)理措施：①保持病室清潔、維持室溫18-22度、濕度50%-60%，避免空氣干燥。②隨時(shí)清除呼吸道分泌物、嘔吐物。③翻身時(shí)予以拍背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。 ④吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次吸痰時(shí)間<15秒，防止腦缺氧。 痰液粘稠時(shí)，遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)1次，持續(xù)氣道濕化或霧化吸入。⑤氣管插管者，注意無(wú)菌操作，做好氣管插管護(hù)理。 ⑥給鼻飼流汁病人喂飲食時(shí)抬高床頭，進(jìn)食1小時(shí)內(nèi)不搬動(dòng)病人，防止食物反流入氣道。

護(hù)理目標(biāo)：患者未出現(xiàn)腦疝或出現(xiàn)腦疝征象時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理護(hù)理措施：體位：抬高床頭30o，以利腦靜脈回流，減輕腦水腫，保持頭與脊柱在同一直線上；“”觀察有無(wú)腦脊液漏、嘔吐及嘔吐物的性質(zhì)，有無(wú)劇烈頭痛或煩躁不安等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，注意最近一次的 CT 掃描結(jié)果；遵醫(yī)囑采用降低顱內(nèi)壓的方法，如脫水，過(guò)度換氣，冬眠低溫治療；避免造成顱內(nèi)壓驟然增高的因素：躁動(dòng)，呼吸道梗阻，高熱，劇烈咳嗽，便秘，血壓高等。

護(hù)理目標(biāo)：患者體溫高時(shí)能及時(shí)處理，使體溫在正常范圍護(hù)理措施：定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化；保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理，包括呼吸機(jī)管道的護(hù)理；加強(qiáng)會(huì)陰部護(hù)理，夾閉導(dǎo)尿管并定時(shí)放尿以訓(xùn)練膀胱儲(chǔ)尿功能，注意觀察尿液的顏色、性狀和量；體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定期監(jiān)測(cè)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥；患者15號(hào)-22號(hào)，即術(shù)后一周有發(fā)熱（38.5以內(nèi)），予物理降溫的，并查PCT稍高，內(nèi)毒素正常，血象較前高，考慮革蘭陽(yáng)性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22號(hào)后體溫呈下降趨勢(shì)，現(xiàn)患者體溫正常。

護(hù)理目標(biāo)：病人未出現(xiàn)因活動(dòng)受限引起的并發(fā)癥護(hù)理措施：壓瘡的預(yù)防：保持皮膚清潔干燥，定時(shí)翻身，不可忽視敷料或約束帶覆蓋部位；廢用綜合征：患者左側(cè)肢體予制動(dòng)，故應(yīng)將此側(cè)肢體處于功能位，防止足下垂和左肩內(nèi)收畸形。每日做四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2-3次，防止肢體攣縮和畸形。定時(shí)松綁約束帶，讓患者能活動(dòng)的肢體做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

護(hù)理目標(biāo)：患者日常生活得到護(hù)理護(hù)理措施：①做好病人日常生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、擦浴等。②大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰，隨時(shí)更換尿濕、污染的衣被。 ③協(xié)助病人翻身、拍背，每2小時(shí)1次。④隨時(shí)清除口、鼻分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢⑤意識(shí)、精神障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。 ⑥嚴(yán)格掌握冰袋使用指征，防止凍傷。

①患者痰液被及時(shí)吸除，嗆咳反射好，氣管插管一周后有氣切指證，家屬未同意③患者體溫正常，血象內(nèi)毒素均正常②患者意識(shí)瞳孔未發(fā)生明顯變化，沒(méi)有出現(xiàn)腦疝征象④患者血漿蛋白，血糖，電解質(zhì)在正常范圍，體重?zé)o法稱重，是否有更好的方法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況？⑤患者未出現(xiàn)因臥床造成的皮膚壓瘡，肢體攣縮畸形。

相關(guān)知識(shí)提升

相關(guān)知識(shí)提升相關(guān)知識(shí)提升相關(guān)知識(shí)提升顱腦術(shù)后出血易發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)；腦水腫一般在術(shù)后 48—72h達(dá)高峰。因此，術(shù)后 3d內(nèi)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓極具臨床意義。傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓、意識(shí)障礙，提示腦受壓或腦疝；雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發(fā)性腦干損傷或臨終表現(xiàn)。血壓升高 、脈搏慢而有力、呼吸淺慢(二慢一高)常提示顱內(nèi)壓升高。傷后早期，由于組織創(chuàng)傷反應(yīng)，可出現(xiàn)中等程度發(fā)熱；若損傷累及間腦或腦干，可出現(xiàn)體溫不升或中樞性高熱；傷后數(shù)日體溫升高，常提示有感染性并發(fā)癥。相關(guān)知識(shí)提升

腦外傷后血糖升高與腦損害程度和預(yù)后呈正相關(guān)，即傷后血糖值越高，腦組織損傷重 ，預(yù)后越差。顱腦損傷后血糖升高是應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)果。通常應(yīng)將血糖控制在8.1mmol/L以下，傷后應(yīng)盡量減少糖水的輸入 以往診斷外傷性顱內(nèi)血腫常依賴于進(jìn)行性意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，一側(cè)肢體的癱瘓和生命體征的顯著改變，其實(shí)，這已是顱內(nèi)血腫的晚期表現(xiàn)。 現(xiàn)在大多認(rèn)為顱內(nèi)血腫的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是：1、顱腦損傷后處于中間意識(shí)好轉(zhuǎn)期或傷后障礙不深者；2、兩則瞳孔等大對(duì)光反應(yīng)靈敏；3、可出現(xiàn)某些病灶體征，但并非腦疝引起；4、生命體征無(wú)變化或僅有輕微變化。

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