十八項護理核心制度單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容匯報人：XXX 時間：2022.XX.XX

護理十大安全目標PART 01單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容

在進行各項操作時，必須嚴格落實三查八對制度，查對無誤后 方可執行。到患者床邊查對時必須在患者或家屬應答無誤后，方可操作01查對患者姓名時，護士要以詢問患者叫什么名字為主，進行雙 向查對。02靜脈輸液時輸液單必須掛在輸液架上，護士每更換一瓶液體告 知患者輸入的液體及主要藥物，并記錄更換時間、簽全名，防止錯輸、漏輸。03處置、用藥時培養護士應用發散思維查對，即患者為什么用這 種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？識別患者與治療是否相符，提高識別患者的正確率。04

交叉抽血時，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一 人，防止出錯。給患者輸血時，做好輸血查對工作，到血庫取血時，護士與檢驗人員認真核對交叉配血結果，并簽字。 05輸血時一次輸一人，必須兩名護士或請醫生協助核對無誤并簽 字，兩人到患者床前與患者及家屬再核對患者血型，方可給患者輸血。并應嚴密觀察有無不良反應。06在進行各項操作時，護士必須向患者或家屬主動進行解釋，取 得理解合作，并保證實施正確的操作，特別是進行插尿管、胃管、靜脈留置針等操作時，更應向患者或家屬解釋交待清楚，防止患者或家屬將管道自行脫出。07

1、藥品管理。 （1）對病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴格的管理規范，并認真執行和落實。 （2）依法進行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，專柜存放，專人管理，嚴格加鎖，核查無誤。（3）高濃度電解質制劑(氯化鉀、及0.9%以上氯化鈉）等高危藥品應單獨存放，并有醒目標識。 2、準確核對用藥醫囑 （1）掌握醫囑查對制度并在工作中執行。 （2）在處方給藥及用藥醫囑轉抄和執行過程中，應認真核對。 3、安全配伍 （1）在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。 （2）護士在執行注射劑醫囑時，應根據配伍禁忌，認真核查，確保藥物安全注射。 （3）給藥過程中應注意藥物滲出血管外的處理，抗感染藥物間隔時間、給藥速度、特殊藥物的注意事項等。加強微量泵等特殊儀器的用藥管理。 （4）熟練掌握各種應急預案及處理措施，出現問題及時解決。

緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫生下達的口頭臨時醫囑，護士應向醫生重述，在執行時護士、醫生雙重檢查核對藥品。同時做好記錄，保留安瓿，搶救結束后及時督促醫生補開醫囑。對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢查（包括醫技科室其他檢查）結果，接獲者必須規范、完整地記錄檢查結果和報告者的姓名與電話，進行復述無誤后方可提供醫生使用。

0102病區與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥；在手術、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術/巡回護士在執行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉 。

1、組織全院護士學習《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》和《艾滋病防護條例》，完善職業暴露報告制度、職業暴露防范措施及職業暴露后具體的處理措施和程序。2、護理操作過程中，要保證充足的光線，安全的操作環境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利 器盒，以防刺傷。盡快將用過的針頭或銳器扔進耐刺的容器中；手持無針帽的注射器時，行動要特別小心，以免刺傷別人或自己；操作后自己處理殘局。3、禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。4、禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。禁止直接傳遞銳器物。禁止手持銳器物指向他人。

5、認真落實洗手，保證護士手部清潔衛生，防止由于護士手處理不當而引起交叉感染。6、進行各種操作，嚴格無菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內感染的發生。7、加強無菌物品、一次性醫療用品、手術后廢棄物、病區醫療垃圾、生活垃圾的管理、嚴格按院內感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會引起危害。

1、臨床試驗室應根據所在醫院就醫患者情況，制定出適合單位的“危急值”報告制度。2、“危急值”報告有規定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢服務，重點對象是急診科、手術室、各類重癥監護病房等部門的急危重癥患者4、對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，尤其是分析前質量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規定，并認真落實。3、“危急值”項目可根據醫院實際情況認定，至少應包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、凝血酶原時間、凝血活酶時間等。

入院即日向患者及家人介紹:入院須知及病室安全守則，請家人自備患者須使用的用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器01提示家屬及患者有跌倒的危險性02安排高危的患者鄰近護士站，以方便觀察03必要時床兩邊加床檔。04向患者交待如有需要協助，可通知護理人員幫助。05特殊用藥患者，告訴家屬及患者注意事項06保持地面干燥、無障礙物，廁所、水房貼警示標志。07夜間保持足夠的照明。08

避免局部潮濕等不良刺激。 避免局部組織長期受壓：①有壓瘡危險的患者建立翻身卡,定時翻身；②保護骨隆突處和支持身體空隙處; ③正確使用器具。 促進局部血液循環：①對長期臥床患者，每日進行全范圍關節運動，維持關節的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環，減少壓瘡的發生；②經常檢查、按摩受壓部位,定期為患者溫水擦浴、全身按摩。避免摩擦力和剪切力的作用。

改善機體營養狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食,以增強機體抵抗力和組織修復能力。不能進食的患者，就考慮由靜脈補充。合理配置人力資源，保證基礎護理的落實。向患者及家屬介紹壓瘡發生、發展及預防、治療護理的一般知識。建立壓瘡上報制度

2、患者入院時由主管醫師告知患者（必要時告知家屬）診斷、檢查、治療的總體情況，征得患者或家屬的認同、主動邀請患者參與醫療安全管理，在患者選擇治療方案時，充分告知患者及家屬手術治療及藥物治療的利弊及風險，讓患者及家屬充分理解并參與選擇合適診療方案，并有書面記錄。在以下情況尤其要尊重患者的知情同意權，并有書面簽署的同意書存入病歷。包括手術、麻醉、輸血類；有創檢查、治療類（CT檢查、深靜脈/動脈置管、氣管插管、纖維支氣管鏡檢等）；病情告知類（病危病重通知書、入住監護病房、談話記錄等）；特殊用藥類（胺碘酮、化療藥等）、特殊費用類（醫保農合自費項目同意書等），尤其是患者在接受手術（或有創性操作）前和藥物治療時1、針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關的健康知識的教育，協助患方對診療方案的理解與選擇3、凡患者就診或入院時，告知患者為保證醫療服務質量與安全，須提供真實病史及真實信息資料。并告知其對診療服務質量與安全的重要性。

實施無記名無懲罰護理缺陷登記報告制度。 發生護理差錯事故，及時積極采取各種補救措施，防止情況繼續加重，同時啟動相應的應急預案，上報有關部門及護理部。 組織分析討論查找原因，提出改進措施，防止類似問題再次發生。010203

護理核心制度PART 02單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容單擊此處添加內容

成立由分管院長、護理部主任、護士長組成的護理質量管理委員會，負責全面督導、檢查。01負責制定各項質量檢查標準，定期組織檢查，發現問題及時反饋。02質量委員會成員定期召開會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士03實行護理部、護士長二級質量管理，院質檢小組每月抽查兩次，護理部每月抽項查、每季全面查，并有記錄。04

將質量檢查結果及時反饋給當事人及護理部，護理部全面總結后，以護理質量改進回復書的形式反饋給相應科室。05科室根據存在問題和反饋意見進行改進，并以質量改進回復書的形式匯報護理部，以達到持續改進的目的。06護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考及護士長管理考核重點。07

1、病區在科主任領導下，護士長負責管理，病區工作人員協助管理。2、保持病區整潔、舒適、安全、避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。3、統一病區陳設，室內物品和床位要擺放整齊，位置固定，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4、定期對患者進行健康教育。定期召開患者座談會，征求意見，改進病區工作。5、保持病區清潔整齊，布局有序，注意通風。

醫務人員必須按要求著裝，佩戴工作牌上崗。患者必須著醫院患者服裝，攜帶必要生活用品。護士全面負責保管病區財產、設備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規定處理。病區內不得接待非住院患者，不會客。住院患者不得隨意離開病區，如需離開病區，必須寫請假條，經主管醫生或值班醫生同意后，方可離開病區。患者被服、用具等按基數配給患者保管，收取一定的押金，出院結清手續后清點回收，如數退回押金

0102危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫師負責組織并主持搶救工作。科主任不在時，有職稱最高的醫師主持搶救工作，特殊病人或跨科協同搶救的病人應及時報請醫務科，以便組織有關科室共同進行搶救工作。對危重病人不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴肅認真、細致準確，及時全面。0304搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查，用后及時補充。工作人員必須熟練掌握各種器械儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

5、醫生未到前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據。6、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重患者應就地搶救，待病情穩定后方可移動。7、及時正確執行醫囑，醫生下達口頭醫囑時，護士應復誦一遍。搶救結束后，醫生應即實補開醫囑。8、對病情變化、搶救經過、各種用藥等應詳細及時正確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應當在搶救結束6小時內補記，并加以注明。9、搶救結束后，做好登記和用品消毒工作。

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理設有標記。臨床護士應實施與病情相適應護理，保障患者安全，提高護理質量。分級護理標準按衛生部頒發的《綜合醫院分級護理指導原則》為指導制定。由醫師根據病情開啟護理等級醫囑，護士執行。護士長及護士可根據病員病情變化及時與醫師聯系，提出合理建議。 (一) 特級護理指征：1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；2、重癥監護患者；3、各種復雜或者大手術后的患者；4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；7、其他有生命危險需要嚴密監護生命體征的患者。

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；5、提供護理相關的健康指導。1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；3、根據醫囑，準確測量出入量；4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、 壓瘡護理、氣道護理等，實施安全措施；5、保持患者的舒適和功能體位；6、實施床旁交接班。1、病情趨向穩定的重癥患者；2、手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（三）Ⅱ級護理指征：1、病情穩定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者。護理要求：1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5、提供護理相關的健康指導。（四）Ⅲ級護理指征：1、生活完全自理且病情穩定的患者；2、生活完全自理且處于康復期的患者。護理要求：1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據患者病情，測量生命體征；3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護理相關的健康指導。

（一）醫囑查對制度1、處理長期醫囑或臨時醫囑時要記錄時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執行。2、對當日醫囑每天下午由辦公護士和責任護士進行查對，各種治療卡片與醫囑查對，并將查對結果記錄在查對登記本上及簽名。3、搶救患者時，下達口頭醫囑后執行者必須復誦一遍，由二人核對后方可執行，并暫保留用過的空安瓿。搶救后及時通知醫生補開醫囑。

（二）服藥、注射、輸液查對制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查八對一注意”。 三查：備藥、操作前查；備藥、操作中查；備藥、操作后查。 八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、批號、時間和用法。 一注意：注意用藥后的反應。2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。3、擺藥后必須經第二人核對方可執行。發藥或注射時，如病人提出疑問，必須重新核實后，方可執行。口服藥必須按時按次發放。4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時，要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、因各種原因在本班未執行的醫囑，必須向下一班交代清楚，并做好記錄。下一班護士執行該醫囑時，必須重新核對醫囑后，方可執行，并將執行時間、患者病情等記錄在護理記錄單上。